Jaap van Peperstraten

Ons brein geeft geen beschermingsreactie bij lawaai of blootstelling aan gevaarlijke stoffen

We willen allemaal gezond thuiskomen van ons werk, niemand wil betrokken zijn bij een bedrijfsongeval. Er zijn talloze wetten, regels en protocollen die de arbeidsveiligheid moeten borgen. Een onderdeel van veilig werken is het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM’s). Opvallend is dat PBM’s op de werkvloer niet altijd juist gebruikt of gedragen worden, in situaties waarin dat wél zou moeten. Waarom dragen mensen op de werkvloer geen PBM’s, terwijl ze weten dat dit onverstandig is? Onderzoek hiernaar heeft veel verheldering gebracht.

Het onderzoek is uitgevoerd door Femke Rijpma, applicatie-ingenieur bij 3M, een multinational die onder meer PBM’s produceert. “Mijn functie bevindt zich tussen enerzijds de klanten en anderzijds de afdeling onderzoek en ontwikkeling. Ik word gevraagd om bij klanten te komen kijken wanneer er klachten zijn rond PBM’s. Men geeft bijvoorbeeld aan dat de producten niet werken. Mijn uitgangspunt is telkens: de klant heeft gelijk, het product werkt niet goed. Ik heb de werksituaties ter plekke

Femke Rijpma

bekeken en ontdekte dat hun klachten heel begrijpelijk zijn, omdat ze het product niet goed gebruikten. Ik ben daarover gaan nadenken en concludeerde dat het eigenlijk heel logisch is dat ze het product niet goed gebruiken, omdat het gebruik niet als vanzelfsprekend past in de handelingen die ze voor het uitvoeren van hun werk moeten doen. Onbewust zag ik PBM’s altijd als een onderdeel van het productieproces, maar als ik ter plekke kwam, bleek dat niet zo te zijn. Gereedschap wordt wel gebruikt, want dat levert direct een bijdrage aan het productieproces.

Voor PBM’s geldt dat meestal niet. Een masker opzetten levert niets op, sterker nog: het belemmert vaak het uitvoeren van het werk.” Waarom worden PBM’s niet goed gebruikt? Iedereen wil dat er veilig gewerkt wordt en daar zijn talloze wetten, regels en acties voor bedacht. Maar als puntje bij paaltje komt, blijkt de werkelijkheid anders te zijn. “Ik ontdekte dat aan die vraag in de praktijk weinig aandacht werd besteed. Ik ben bij veel medewerkers in diverse bedrijven gaan vragen naar hun ervaringen met PBM’s. De antwoorden die ik allereerst hoorde, waren bijvoorbeeld: Het is gewoon een vervelend ding. Of: het lag niet in de buurt, dus ik heb het toch maar even snel gedaan. Of: het zit niet lekker. Bij al die antwoorden heb ik steeds de vraag gesteld: En waarom dan? Dat heeft uiteindelijk geleid tot mijn eerste hulpmiddel om dit probleem aan te pakken: de 3M PBM Bow-Tie.”

PBM tijdens lassen. Foto 3M

PROBLEMEN EN OORZAKEN ANALYSEREN

In de wereld van risicomanagement is de Bow-Tie (Vlinderdas) een bekend analyseinstrument bij productieprocessen. Meestal is het doel te voorkomen dat een machine stil komt te staan. Met een BowTie kun je de oorzaak daarvan analyseren. “Onder begeleiding van Maria Dorresteijn van Risicare heb ik dit instrument toegepast op menselijk gedrag: Waarom zet iemand zijn masker niet op? Omdat hij dit vervelend vindt. Waarom vindt hij dit vervelend? Omdat het niet het juiste masker is, of het is te dik, te zwaar of je kunt dan niet goed ademen. Door alsmaar door te vragen, kun je de problemen en oorzaken helder in beeld krijgen. Dit leidde tot de ontwikkeling van het standaardmodel, de eerder genoemde Bow-Tie waarmee de klant de oorzaken van geen of een fout gebruik van PBM’s goed inzichtelijk kan maken.”

Sinds enkele jaren geeft Femke Rijpma lezingen over dit onderwerp en stelt ze haar methode ter beschikking aan bedrijven. Zij heeft ervaren dat wanneer bedrijven er op deze manier systematisch mee aan de slag gaan, er vaak een aha-erlebnis ontstaat in alle lagen van het bedrijf. “Bij de medewerkers op de werkvloer zie je vooral opluchting, omdat zij zich vaak schuldig of dom voelen dat ze PBM’s laten liggen. Ik kom ze vertellen dat het logisch is dat ze dat doen. Maar ook bij het management valt het kwartje, omdat ik laat zien dat als ze thuis een klusje doen, ze precies hetzelfde gedrag vertonen. Er ontstaat ineens begrip voor de situatie van de werknemer. En de veiligheidskundige doet wel z’n best, maar zit altijd met het gevoel dat de papieren werkelijkheid niet overeenkomt met de werkelijkheid op de werkvloer. In mijn lezingen leid ik de toehoorders via herkenbare situaties naar de belangrijkste bevinding van mijn onderzoek: Mensen kunnen pas consequent een veilig gedrag aanleren wanneer ze van dat gedrag een gewoonte kunnen maken.

Bow Tie strategie 3m pbm

WE ZIJN GEEN RATIONELE WEZENS

Ze vervolgt: “Vergelijk het met de autogordel: op een enkeling na doet iedereen die nu om zonder erbij na te denken. Dat is een gewoonte. Die is niet via het hoofd aangeleerd, maar is tot stand gekomen door een paar cruciale factoren: de sociale norm: in dit land vinden we het normaal dat je een autogordel draagt en het inbouwen van een trigger: het vervelende piepgeluid; gekoppeld aan een beloning: opluchting wanneer de piep ophoudt. Veiligheid is niet een activiteit, maar een soort saus die om een activiteit heen zit. De sleutelrol van de gewoonte is belangrijk, omdat uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat kennis hebben over een gevaar niet automatisch leidt tot het gewenste gedrag. Er is geen causaal verband tussen weten dat iets gevaarlijk is en het juiste gedrag vertonen. Daarom moeten we een andere route volgen om bij veilig gedrag uit te komen.”

Bij een direct zichtbaar gevaar hebben wij, dankzij ons reptielenbrein, instinctieve reacties. Een mens kan vluchten, vechten of bevriezen. Militairen, brandweerlieden en politieagenten worden systematisch getraind om dat instinct de baas te zijn. We willen immers dat zij in gevaarlijke situaties doen wat ze geacht worden te doen. In de industrie is op de werkvloer vaak sprake van onzichtbaar lange termijn gevaar. Maar de PBM’s die de werknemers hiertegen moeten beschermen, worden juist slecht of niet gedragen. En dit terwijl het gevaar in feite net zo ernstig is als het gevaar waar politie, militairen en brandweermannen aan blootstaan. En omdat een mens dus geen instincten heeft om zich te beschermen tegen de onzichtbare lange termijn gevaren, is het eigenlijk nog ernstiger.

Poedercoaten en PBMs. Een man in volledig PBM pak aan het poedercoaten

SOCIALE COMPONENT

We kunnen dus vaststellen dat je met ratio in de industriële omgeving niet vanzelfsprekend veilig gedrag kunt bereiken. Ook moet je in deze situatie niet vertrouwen op ons instinct, omdat de urgentie voor bescherming niet voelbaar is. Wat werkt dan wel? Rijpma: “Het gaat om het aanleren van een gewoonte en die gewoonte moet naadloos worden ingepast in het productieproces – dán gaat het lukken. Vergelijk het dus met de militairen op oefening: in alle handelingen zit veiligheid ingebed. Op de werkvloer moet dat ook worden ingebed in het productieproces. Dat klinkt misschien moeilijk, maar we kennen het al wél in de praktijk. In de voedings- en farmaceutische industrie wordt dit bijvoorbeeld al toegepast om te voorkomen dat medewerkers het product besmetten. De mens enerzijds en voedsel en medicijnen anderzijds, mogen niet aan elkaar worden blootgesteld. Je moet door een sluis, waar je pas doorheen mag wanneer je alle beschermingsmaatregelen hebt genomen. Hier wordt ervoor gezorgd dat de mens niet anders kan dan de juiste gewoonte aanleren. In andere werkgebieden moet je vanuit een soortgelijke gedachte te werk gaan.”

Het is Rijpma bij haar bedrijfsbezoeken opgevallen dat de sociale component ook erg belangrijk is. Sommige kleine bedrijven hebben weinig inhoudelijke kennis over wet- en regelgeving, maar de toepassing van PBM’s kan er juist voorbeeldig zijn. “Dit komt door een sterke sociale cohesie, waardoor medewerkers zich nauw met elkaar verbonden voelen en daaraan een intrinsieke motivatie ontlenen om het werk veilig te doen. Een goede sociale cultuur is essentieel voor het aanleren van de juiste gewoonte. Als iedereen op de werkvloer het eens is over de toepassing van PBM’s, dan pikken nieuwkomers en stagiaires dat automatisch op.”

GEDRAG AUTOMATISEREN

Omgekeerd geldt dat wanneer de allerhoogste leidinggevende niet overtuigd is van de noodzaak om PBM’s juist toe te passen, dat zeker ook niet gaat lukken. Als die leidinggevende dat uitstraalt, zal dat ook een negatief effect hebben op de bedrijfsvoering. Rijpma: “Ik vind het wel confronterend dat ik bij klanten op de werkvloer al kan zien hoe bewust het management zich is van deze noodzaak. Ik hoop dat dit artikel een bijdrage kan leveren aan het vergroten van dit bewustzijn.”

In de praktijk betekent dit alles dus dat medewerkers een gewoonte moeten maken van het gebruik van PBM’s, bijvoorbeeld door ze automatisch op de juiste plek neer te leggen wanneer ze naar huis gaan, zodat ze die

Een man in volledig PBM bij TSA

de volgende dag zo weer kunnen pakken. Voor PBM’s geldt immers: als je eraan moet denken, gebruik je ze niet, maar als je het gedrag kunt automatiseren, worden ze wel gebruikt. “We kunnen de wereld verbeteren door dit gedachtegoed te laten landen bij het management van fabrieken en bedrijven. Dan ga je veel winst boeken. Niet alleen omdat de mensen duurzaam inzetbaar zullen zijn, maar ook omdat productieprocessen geoptimaliseerd zullen worden: mensen hoeven niet meer halverwege te stoppen om toch maar even de handschoenen aan te doen of de helm op te zetten. Ook zal die houding doorwerken op andere terreinen in het productieproces, zoals het eerder signaleren en rapporteren van aankomende gebreken in machines en installaties.”

Een man met een mond en neusmasker

GEEN INSTINCT VOOR ONZICHTBAAR LANGE TERMIJN GEVAAR

Neem het voorbeeld van lawaai. Lawaaioverlast bestaat eigenlijk pas pakweg 200 jaar en het is een door de mens gecreëerd gevaar. Belastende geluidsniveaus vielen vroeger alleen ‘te beluisteren’ bij onweer en wanneer je naast een flinke waterval stond – kortstondige blootstelling dus. Lawaai op de werkvloer is onnatuurlijk en onze hersenen hebben geen manier bedacht om ons gehoor te beschermen. Inmiddels bestaan er allerlei vormen van gehoorbescherming, maar die roepen in de praktijk soms het dilemma op tussen de noodzaak om ze te dragen en anderzijds de noodzaak om bijvoorbeeld te horen of er een heftruck aankomt, of een machine ineens een raar geluid maakt, of dat een collega iets roept. Diverse werknemers geven aan juist om dit soort redenen geen gehoorbescherming te willen. Ze zeggen dat ze dan niets meer horen. Toch is dit probleem tamelijk eenvoudig op te lossen, door een gehoorbeschermer aan te schaffen die alle geluid boven 83 decibel dempt, maar geluid onder 75 decibel juist versterkt. Deze systemen staan bekend als level dependance/situational awareness en zijn oorspronkelijk ontworpen voor de luchtmacht en later de landmacht, waar men het gehoor wil beschermen tijdens bijvoorbeeld het schieten vanuit een tank, maar tegelijkertijd wel de vijand moet kunnen horen aankomen.

WAREN ZE BIJ ALCOA NOU HELEMAAL GEK GEWORDEN?

(Bron: Charles Duhigg (2012), Macht der gewoonte, hoofdstuk 4.)

In 1987 hield de pasbenoemde topman van Alcoa een kennismakingslezing voor Wall Street-handelaren en beursanalisten. Met Alcoa ging het op dat moment niet goed, er waren verkeerde beslissingen genomen en de winst verdampte. De bezorgdheid in de beleggerswereld werd eerder groter dan kleiner, toen men vernam dat de nieuwe topman een voormalige ambtenaar was. Deze Paul O’Neill begon zijn toespraak met het onderwerp arbeidsveiligheid en bleef alleen dáárover praten. Nu was het aantal arbeidsongevallen op de werkvloer wel zorgwekkend, maar het week niet veel af van dat in andere Amerikaanse bedrijven. De financiële wereld was daar totaal niet in geïnteresseerd. Maar O’Neill zei: “Als u wilt weten hoe Alcoa ervoor staat, moet u naar de cijfers over veiligheid op de werkvloer kijken. Als we het aantal ongevallen terugbrengen, komt dat niet door stimulerend beleid of dergelijke onzin die u soms van andere directeuren te horen krijgt. Het komt doordat de mensen in dit bedrijf ermee hebben ingestemd dat ze deel zijn gaan uitmaken van iets belangrijks: ze zijn zich erop gaan toeleggen om van excelleren een gewoonte te maken. Veiligheid wordt dan een indicator of we vooruitgang boeken in het veranderen van gewoontes binnen onze organisatie.” Na de toespraak renden vele aanwezigen naar de dichtstbijzijnde telefoon om hun klanten aan te raden hun Alcoa-aandelen meteen te verkopen. Dat bleek een zeer slecht advies. Binnen een jaar na de redevoering van O’Neill bereikte de winst van Alcoa een recordhoogte. Toen hij in 2000 met pensioen ging, waren de jaarlijkse netto-inkomsten van het bedrijf vijf keer zo hoog als voor zijn komst en was de marktwaarde met 27 miljard dollar gestegen. De waarde van de aandelen en dividenduitkeringen waren navenant gestegen. Door op één vlak een gewoonte te veranderen, werden andere patronen ook doorbroken, wat de winstgevendheid zeer ten goede kwam.